अनुसूची – १९
(नियम ३२ सँग सम्बन्धित)

………….. ग्राम समिति÷नगर समिति                                क्रम नं. ………
……………….. जिल्ला                                                       मिति ः– ………

श्री …………………………………
(साहुको नाम)
………………….. गाउ“ विकास समिति वा नगरपालिका
वार्ड नं.

जिल्ला ………………………………. गाउ“ विकास समिति वार्ड नं. ………. मा बस्ने श्री …………………………………….. (असामीको नाम) सँग तपाईको लिनु पर्ने कृषि ऋण मध्ये जिन्सी …………………… (अन्नको नाम र परिमाण) ………………….. सो को हुने रू. …………………. र÷वा नगद रू. अक्षरमा …………………………….. निज असामीले मिति ………………… मा यस समितिमा बुझाएको सूचना गरिएकोछ । पहु“च दिनु होला ।

भवदीय,
……………………….
क्रम नं. ……….

……………………… ग्राम समिति÷नगर समिति जिल्लाबाट असामी …………………….. सँग कृषि ऋण असूल गरेको बारे पठाएको सूचना प्राप्त भयो ।

मिति ………………….. सही ………………..
(साहुको) ……………………

अनुसूची– १९ (क)
(नियम २४क. को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
श्री भूमिसुधार अधिकारीज्यू,
भूमिसुधार कार्यालय……………।

विषयः– मोहीको लगत कट्टा गरी पाउ“ ।

हामी निम्नलिखित जग्गाका जग्गाधनी र मोही भएको र उक्त जग्गा देहाय बमोजिम बाडफा“ड गरी । आफ्नो भागमा परेको जग्गाको प्रचलित दर भाउले हुने मूल्य बराबरको रकम लिई पूरै जग्गा एउटै व्यक्तिको नाममा कायम गरी मोही लगत कट्टा गर्न आपसमा मन्जुर
भएकोले यो निवेदन गरेका छौं ।

१. जग्गा के कसरी बाडफा“ड गरी लिन दिन चाहेको हो सो व्यहोरा ।
२. पूरै जग्गा एउटै व्यक्तिको नाममा कायम गर्न चाहेको भए सो व्यहोरा ।
३. निवेदन साथ संलग्न गर्नु पर्ने कागजातहरूः–
(१) जग्गा धनी दर्ता प्रमाण पूर्जाको प्रतिलिपि,
(२) मोही सम्बन्धी प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,
(३) मालपोत तिरेको चालु आ.व.को. रसिद,
(४) मोही र जग्गाधनीको नागरिता प्रमाणपत्रहरूको प्रतिलिपि,
(५) सम्बन्धित जग्गाको नक्सा ट्रेस,
(६) अन्य ।

निवेदकहरू
जग्गाधनीको,–
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
बाबुको नामः–
मितिः–
मोहीको,–
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
बाबुको नामः–
मितिः–

अनुसूची– १९ (ख)
(नियम २४ख. को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
श्री भूमिसुधार अधिकारीज्यू,
भूमिसुधार कार्यालय……………।

विषयः– मोही लगत कट्टा गरी पाउ“ । निम्नलिखित जग्गाको म जग्गाधनी÷मोही भएकोमा सो जग्गा जग्गाधनी÷मोहीले बाडफा“ड गरी मोही लगत कट्टा गर्न मन्जुर नगरेकोले यो निवेदन गरेको छु । उक्त जग्गा बाडफा“ड गरी मोही लगत कट्टा समेत गरी पाउ“ ।
जग्गाको विवरण

निवेदन साथ संलग्न कागजातहरूः–
(१) जग्गाधनी दर्ता प्रमाणपूर्जाको प्रतिलिपि,
(२) मोही सम्बन्धी प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,
(३) मालपोत तिरेको चालु आ.व.को. रसिद,
(४) नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,
(५) सम्बन्धित जग्गाको नक्सा ट्रेस,
(६) अन्य । निवेदकको,–

सहीः
जग्गावाला । मोहीको,–
नामः–
ठेगानाः–
बाबुको नामः–
मितिः–